Mod. PR  1

SEZIONE A

IRC -  DOMANDA	DI	PASSAGGIO  DI RUOLO
PER LA SCUOLA DELL'INFANZIA E PRIMARIA -ANNO SCOLASTICO 2020/2021

ALL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE

RISERVATO ALL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE Protocollo. N. 	
del 	/ 	/ 	

RISERVATO AL DIRIGENTE SCOLASTICO

Protocollo

SEZIONE B
  l   sottoscritt  chiede il passaggio di ruolo:

1)	nelle scuole dell'infanzia e primaria della medesima Diocesi

2)	nelle scuole dell'infanzia e primaria
in altre Diocesi della medesima regione

3)	nelle scuole dell'infanzia e primaria in altre Diocesi di altra regione

4)	nelle scuole dell'infanzia e primaria in Diocesi interregionale

Regione

Regione

Regione

Regioni

SEZIONE C - DATI ANAGRAFICI

SITUAZIONE ANAGRAFICA

COGNOME	NOME

giorno	mese	anno	sigla	provincia per esteso

DATA DI NASCITA	PROVINCIA DI NASCITA

RESIDENZA ATTUALE

comune

provincia per esteso

sigla

via

c.a.p.

telefono

SITUAZIONE DI RUOLO

DIOCESI  DI TITOLARITA‘

COMUNE DI SERVIZIO	SCUOLA  DI SERVIZIO

DOCUMENTI ALLEGATI

1  	 2  	  3   	

4  	 5  	  6   	

7  	 8   	 9   	

SEZIONE  D - TABELLA DI VALUTAZIONE PER MOBILITA' PROFESSIONALE (ALLEGATO 2 DEL CCNI MOBILITA' , TABELLA B)

ANZIANITA' DI SERVIZIO

1.  Numero complessivo di anni di servizio effettivamente prestati dopo la decorrenza giuridica della nomina nel ruolo di	1
appartenenza (lettere A e A1)

2.  Numero di anni derivanti da retroattività giuridica della nomina non coperti da effettivo servizio (lettere B e B1, nota	2
4)

3.  Numero complessivo di anni di servizio pre-ruolo (lettera B e B1)	3

4.  Numero di anni di servizio di ruolo (almeno 3 anni) prestati senza soluzione di continuità nel circolo di titolarità (lette-	4
ra C)

5   Punteggio aggiuntivo (lettera D)	6

SI   NO

TITOLI GENERALI

Idoneità conseguita a seguito di superamento di un pubblico concorso ordinario per esami e titoli, per l'ac-
6   cesso  al  ruolo  di  appartenenza o a ruoli di livello pari o superiore a quello  di appartenenza (c) (lettera
A)
Ulteriori concorsi pubblici per l'  l'accesso al ruolo di appartenenza  di livello pari o
7   superiore   (lettera B)
8. 	Numero di diplomi di specializzazione conseguiti in corsi post-laurea (lettera C)

Numero di diplomi universitari conseguiti oltre il titolo di studio attualmente necessario
9	per l'accesso al ruolo di appartenenza (lettera D)

6	SI	NO

7

8

9

Numero di corsi di perfezionamento e/o master di durata non inferiore ad un anno (lettera E nota 14	10
10  allegato D contratto mobilità)

11  Numero di diplomi di laurea conseguiti oltre al titolo di studio attualmente necessario per l'accesso al ruolo di appartenenza (lettera F)

12. Conseguimento del dottorato di ricerca (lettera G)

13  Frequenza del corso di aggiornamento di formazione linguistica (lettera H)

11

12	 SI	NO

13	SI	NO

14	Numero partecipazione  esami di stato (lettera I)	14

15 Numero di anni di servizio  come utilizzato nel posto su cui si è chiesto il passaggio (lettera L)	15

16  Corso di Perfezionamento per l’insegnamento di  16
una disciplina non linguistica in lingua straniera

con certificazione di Livello C1 del QCER (lettera M)

senza certificazione di Livello B2 del QCER (lettera N)

SEZIONE E -  ALTRE INDICAZIONI

17. Il/La Sottoscritto/a ha presentato anche domanda di trasferimento.
Ordine di trattamento delle domande:

Domanda di trasferimento:	1 	2

Domanda di passaggio:	1 	2

PRECEDENZE

NO

18.  Il docente usufruisce della precedenza prevista per non vedenti? (art. 3 L. 28/91 N.120)	18   SI

NO

19.  Il docente usufruisce della precedenza prevista per gli emodializzati? (art. 61 L. 270/82)	19   SI

NO

20  Il docente usufruisce della precedenza prevista, quale utilizzato nel posto di insegnamento richiesto?	20   SI

REQUISITI

21   Possesso dei requisiti per il passaggio richiesto (certificato di idoneità rilasciato dall'Ordinario diocesano delle dioce-	21
si richieste  e superamento del concorso per l'IRC nella scuola dell'infanzia e primaria)

SEZIONE F -  PREFERENZE

NUM.

CODICE	DIOCESI - DIZIONE IN CHIARO

1

2

3

4

5

Data  	/  	/  	

Firma del Docente 	

Visto: - la domanda è completa degli allegati dichiarati

Firma del Dirigente